Aanmeldingsformulier
Als u zich wil aanmelden voor de logeeropvang verzoek ik u onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Gelieve alle velden in te vullen.
Algemeen  
Datum aanmelding  
Datum vandaag:
   
Persoonlijke gegevens  
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
   
PGB gegevens  
Beschikking loopt van:
Beschikking loopt tot:
   
1e waarschuwingsadres bij noodgevallen  
Naam:
Relatie met het kind:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
   
2e waarschuwingsadres bij noodgevallen  
Naam:
Relatie met het kind:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
   
Mijn kind  
Diagnose/ziektebeeld van mijn kind :
   
Sociaal/emotioneel  
Mijn kind heeft ondersteuning nodig bij de volgende handelingen en situaties:
Bij mijn kind moeten de volgende handelingen en situaties zoveel mogelijk worden vermeden:
Mijn kind heeft behoefte/baat bij de volgende regels/routines:
Mijn kind gaat op de volgende manier om met veranderingen:
De sterke kanten van mijn kind zijn:
Een korte omschrijving hoe mijn kind met leeftijdsgenoten omgaat:
Levert de omgang met kinderen van het andere geslacht problemen op:


Zo ja, welke:

Een korte omschrijving hoe mijn kind met volwassenen omgaat:
   
Medisch  
Allergie/intolerant  
Mijn kind is allergisch of intolerant voor (medicatie/voeding/stof e.d.):
   
Medicatie  
Mijn kind gebruikt de volgende medicatie (vermeld hierbij soort, dosering, bijwerkingen, tijdstip(pen), nuchter, voor of na het eten):
   
Activiteiten  
Voorkeuren  
Hobby's en interesses van mijn kind:
Mijn kind houdt niet van de volgende activiteiten:
   
Zwemmen  
Mijn kind houdt van zwemmen:
Mijn kind heeft een zwemdiploma:


Zo ja, welke:

   
Verkeer  
Mijn kind kan fietsen:
Mijn kind heeft verkeersinzicht:
   
Eten/drinken/slapen  
Voeding  
De volgende voeding lust mijn kind absoluut niet:
Wat mijn kind lekker vind is:
Gewoontes met betrekking tot snoepen:
   
Slapen
Gewoontes met betrekking tot het slapen gaan (graag volgorde nummeren)
Indien nodig bij de onderste drie velden een gewoonte invullen.
Volgorde Gewoonte Opties
Uitkleden
Wassen/douchen
Tanden poetsen
Pyjama aantrekken
In bed gaan
Knuffelen  
Even praten  
Voorlezen  
Bidden  
Licht
Lezen in bed  
Bedplassen
Richtlijn bedtijd:
   
Overig  
Slot  
Voer de naastgelegen code in:
Overige opmerkingen:



LET OP: Wegens het verwerken en verzenden van deze gegevens kan het even duren voordat de volgende pagina geladen is.